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澳大利亚全科医学服务体系教育与培训的先进经验

共同参考澳大利亚全科医学服务体系教育与培训的先进经验

一、澳大利亚医疗卫生服务体系的组成及分级
      澳大利亚建国于1901年,国土面积760万平方公里,人口2300万。澳大利亚属高收入、高税收、高福利制度国家,其医疗卫生体系兼有美国市场化医疗和英国免费福利性医疗的特点,但是更倾向于英国的免费福利性医疗模式。澳洲公立医疗机构和私立医疗机构并存,医疗资源配置由卫生部门合理布局。
      1、澳大利亚医疗资源情况
      澳大利亚现有公立医院746 家,占全国70.0% 的总床位;私立医院560 家(不提供急诊服务)和23 所公立精神病医院。澳大利亚有全科医师(GP)34500 名,占所有医生数量2/3,另外有专科医生(specialists)有15300 名,平均每1000 人中有2.5 名医生。全澳洲有护士36万名,平均每1000 人中有10.2 名护士。
      2、澳大利亚医疗卫生服务体系的组成
      澳大利亚医疗卫生体系包括三个重要组成部分:(1)医疗提供者:包括全科医师、专科医师、护士、理疗师、药剂师等。(2)医疗机构:包括医院、社区医疗机构、护理之家等。(3)经费来源:包括联邦政府、洲政府、地方政府、非政府组织、个人等。
      2、医疗卫生服务体系的分级
      ⑴ 一级机构  是私立全科诊所。澳大利亚执行严格的社区首诊制度,患者必须首先就诊于一级全科诊所,经全科医生同意方可转诊至二级专科诊所。澳大利亚90%的疾病和健康问题在全科诊所解决;
      ⑵ 二级机构  是私立专科诊所,接受全科诊所转诊而来的较复杂的病患,澳大利亚仅9%的疾病和健康问题在这里解决;
      ⑶ 三级机构  是公立或私立医院,接受全科诊所或二级机构转诊而来的患者,近1%的患者在三级机构解决疾病或健康问题。
      二、澳大利亚的医疗保障体系
      2009年度,澳大利亚卫生事业投入1214亿,费用占GDP 的9.4%,人均医疗费用支出是5479澳元。澳大利亚的医疗保障系统主要包括以下几方面:
      ㈠ 医疗保障项目
      澳洲医疗保障系统主要包括以下三个方面:
      1、Medicare公费医疗
      澳大利亚所有公民均持有Medicare卡,全部由政府出资。持有该卡的患者可以前往一级、二级或三级公立医疗机构就诊,可报销部分或全部医疗费用,但是持有该卡的人到三级私立医院就诊需要承担高额的费用。
      除紧急情况外,持有Medicare卡的患者看病需首先前往全科诊所。全科医生看病诊疗费收费标准是:
      ⑴ A级门诊(Level A)  5分钟以下的简易门诊过程收取16.3澳元/人次;一般个人再付费15元,医生共收费31元。
      ⑵ B级门诊(Level B)  是标准的门诊看病过程,看病时间在5-20分钟左右, Medicare支付36.3澳元诊疗费;患者再支付30-35元左右,医生共收费70元。
      ⑶ C级门诊(Level C) 对于病情复杂的门诊过程,门诊时间20-40分钟时medicare支付70.30澳元,患者支付40-50元,医生共收费120元左右。
      ⑷ D级门诊(Level D) 对于门诊时间超过40分钟的门诊过程,需要收费103.50澳元(medicare) 加上患者自付40元左右,医生共收费143元左右。
      患者在非正常上班时间就诊、急诊等情况,诊所可按照Medicare收费价格表中的规定额外收取费用。另外,外伤缝合是52.20澳元起价,X线摄片和心电图是31.25澳元/人次(诊所可加费至55元)。
      一般贫困的地区A级门诊和B级门诊过程采用打包收费的方式,即政府全额报销。C级门诊和D级门诊需要患者自付一部分。比较富裕的地区所有级别门诊患者都付给诊所全额诊金,然后自己再向medicare报销medicare 支付的部分。
      一般特殊人群,比如穷人、残疾人、16岁以下及65岁以上人员等多采用打包收费方式,即不需支付自负部分,全科诊所仅收medicare 支付部分。
      患者若需要被转诊到公立三级医院就诊,患者的医疗、护理、食宿均免费。
      2、私人医疗保险
      对于收入较高的公民,政府鼓励其购买私人医疗保险。澳洲45%的公民购买了私人医疗保险。购买了私人医疗保险的公民到私立三级医疗机构就诊可报销大部分费用。到私立医院就医可享受更短的等候时间、更多就医选择和附加服务,如牙科、助听器、眼镜和隐形眼镜、假肢、理疗、脊柱按摩、家庭护理等。
      3、医疗救助体系
      特殊人群,比如穷人、残疾人等不需要支付看病诊疗费,由政府全额报销。特殊人群购买药品也有相应的保障机制,详见下述。
      ㈡ 药品保障项目
      患者在全科诊所就医后,有时可获得在诊所内储备的药品样品,这些药品样品一般由药商免费提供。如果需要到药店购买药物,处方药的处方费是30澳元/一种药,如果处方上有3种药,需要最多支付90澳元。处方费是药房收取。特殊人群最多付6澳元/一种药。药品总体报销比例大约为75%,自负比例大约25%。
      所有家庭每年最多支付1000澳元药费,超过时由政府兜底。
      ㈢ 公共卫生和其他保障项目
      儿童接种、健康教育、特殊疾病筛查、诊所激励项目、农村激励项目等由政府全额埋单。
      三、澳大利亚医疗机构的结构和运作方式
      ㈠ 一级医疗机构的结构和运作方式
      一级医疗机构是指全科诊所,全澳洲有1万个左右的诊所。全科诊所的设置地点由诊所提出,政府根据资源配置情况恰当布置。
      全科诊所一般有三种性质,第一种是私人或合伙诊所,占88%;第二种是由公司运营设立的诊所(如IPN公司在全澳各州设有近80个诊所,每个诊所约有5-25位全科医师);第三种是政府开设的诊所或社区卫生中心。
      全科诊所一般是由1-10位全科医师,1-2位接待员,1-2位护士和一位诊所经理(practice manager)组成。诊所的服务内容包括:问诊、手术、急救、病理诊断(指收集标本)、药房服务等。其中药房可能在诊所内,或在诊所外,但是不管是在诊所内或诊所外,药房都是一个独立机构,和诊所无经济关系,即澳洲采用医药分家体制。
      政府规定的全科诊所的营业时间是周一到周五是上午8点到下午6点,但是周末是上午8点到中午12点。但是因为全科诊所是私人机构,营业时间可自行延长。
      ㈡ 二级医疗机构情况
      二级医疗机构是指专科诊所,设置地点经常相对集中,同一条街上会出现数量较多的专科诊所,这就是所谓诊所一条街或医疗区。设置数量主要由市场和全科医师学会共同调节。
      专科诊所的种类很多,包括各种耳鼻咽喉科诊所、病理科诊所、风湿病诊所、老年病诊所、理疗诊所和麻醉诊所等等。
      专科诊所一般只接受全科诊所转诊而来的患者。如果没有全科医生的转诊信,专科医生无法拿到medicare 支付的诊金和手术费等等。

 

      四、澳大利亚的全科医学教育与培训体系
      在西澳全科医师教育培训中心(WAGPET), 我们接受了澳大利亚全科医学教育与培训体系的全面学习。
      澳大利亚对全科医学的定义为3P3C模式,即初级卫生保健服务(Primary Care)、以病人为中心的服务(Patient Centered Care)、预防性服务(Preventive Care)、整体性服务(Comprehensive Care)、持续性服务(Continuing Care)、以社区为基础的服务(Community Care)。
      1、全科医师监管机制
      澳大利亚全科医学的发展经历了52年的历史。目前澳大利亚有2个学会负责设置和保持全科教育和培训。一是澳大利亚皇家全科医师学会(Royal Australian College of General Practitioners,RACGP),二是澳大利亚农村与偏远地区医学会(Australian College of Rural and Remote Medicine,ACRRM)。其中RACGP成立于1958年,标志着澳大利亚全科医学的起步。澳大利亚皇家全科医师学会总部在墨尔本,它不属于政府机构,而是独立的全科医师的行会组织,负责制定全科诊所认证标准、全科医师职业前、职业中和职业后继续教育培训、考核标准、组织全科医师职业考试及制定全科医学相关标准,提供全科医师教育培训平台等。
      2、澳大利亚全科医师的培养历程
      第一步:首先是6年本科(3年基础+3年轮转)。如果本科学其他专业毕业后再学医,需要进行4年的毕业后医学教育。也就是前二者选一。
      第二步:进入实习医师阶段(internship,相当于第一年住院医生)轮转,时间是1年。此阶段医生的工资是7万澳元/年。工资由州政府(不是联邦政府)拨付给医院,然后医院给医生。此时有处方权,但需要上级医生监管。Internship结束后可以拿到“医生执业执照”。
      第三步:internship结束后,进入住院医师(residence)阶段,时间是1+x 年。如果某人对某些专科感兴趣,可以延长本阶段来学习一些专科(advanced skills),比如麻醉、产科等,学习时间是12个月。此阶段相当于中国住院医师水平。这个阶段培训一般全部在医院内完成。此阶段的医生工资是8万澳元/年,由政府提供。
     第四步:一般从进入医院的第3或第4年后转入专科培训(specialist training)阶段,时间是2+x年,是在诊所中完成的,这时的医生叫registrar,已经相当于国内的主治医师水平。进入专科培训前需要进行考试,专科培训结束时还有出科考试,出科考试非常难。此阶段医生的工资底薪是8万澳元,由政府提供,但是此阶段的医生在诊所中可拿到和其他全科医生一样的诊疗费,因此收入多数高于底薪。
      出科考试完成后,可成为皇家全科医师学会或农村与偏远地区医学会的会员。如果是要成为农村学会的会员,在本阶段需要多学习1年。成为这2个学会中任何一个的会员,就标志着整个培训的结束。这两种会员,都可以在农村或市区执业。
      最终成为2个会员之一的概率是90%,海外来澳洲的医生成为这2个会员之一的概率是50%。
      从以上步骤可以看出,要成为一个合格的全科医师,至少需要10-11年时间。
      全科医师培训流程图见图1。


图1  全科医师培训流程图

      3、全科医师培训的内容
      澳大利亚医护人员培养和学习费用昂贵,卫生人力资源总体上呈短缺状况,同时存在城市与农村卫生人力资源分布不平衡,流动性过大等问题。
      住院医师培训期间完成基本的医学知识和临床技能培训,主要包括三个方面的内容:⑴临床管理,包括患者安全、患者评估、急诊技能、患者管理、常见病诊治、临床技术和手术。⑵沟通,包括医患互动、信息管理、团队工作。⑶职业化培训,包括医生与社会关系、职业行为、医学教学等。
      经过住院医师培训后再进行3年的全科医学专科培训,培训课程包括5个方面:⑴沟通技能和医患关系;⑵使用职业知识和技能;⑶全科医学与人群健康;⑷职业和伦理责任;⑸管理和法律知识。第一年12个月主要在医院接受培训,然后是18个月全科医学核心课程,6个月选修课程。18个月的核心课程分为3个阶段,基础阶段6个月的全科医学的培训(GPT1),要求每周3个小时在全科医学导师的指导下学习或实践,每周3个小时自学,在6个月的学习期内2次外部导师门诊考察;提高阶段(GPT2),每周1.5小时的导师直接指导,每周1.5小时的自学,6个月内2次外部导师门诊考察;后续阶段(GPT3),6个月内8小时一类继续教育学分的活动,2个外部导师门诊考察,3个小时的研讨会。
      4、全科医师的培训模式
      澳大利亚的全科医学培训是一种手把手的师徒带教模式,培训均是在已经获得全科医学培训证书的有资格的医生(全科医学导师supervisor和全科医学教育者educator)的指导下进行培训,随着培训的进行,监督标准逐步放低,让受训者渐渐独立行医。
      能进入澳大利亚医学院的学生必须要有非常好的学习成绩(高考成绩农村学生要达到前10%,城市学生要达到前2%),以保证今后培养出来的医生质量。澳洲鼓励在农村地区的中学生进入医学院学习,这是发展农村医学人力的一个战略措施。政府也建议医学院在招生中至少包括25%的农村和偏远地区学员,第五年的医学生中有25%要有一年的下乡培训经历。对于下乡的学生,除房租免费外,政府还会每周发放120澳元津贴,这个措施已经运行10年,培训过的学员更加愿意到农村工作,比未到农村培训过的学员高三倍。农村来的学员,愿意回农村工作的意愿是其他学生高3倍。此外,澳大利亚为了补充农村卫生人力的不足,接受海外医学生到澳洲工作。澳洲对待不同身份的海外医学生采取不同的质量控制措施。

体系总结:
      1.澳洲医疗体系分三级,分别是全科诊所、专科诊所、公立和私立医院。
      2.澳洲的医疗体系以私立机构为主,特别是一级医疗机构的全科诊所,几乎都是私立的。
      3.澳洲的私立医院为患者提供高端、高效的医疗服务,对于分流住院患者起到了关键性的作用;公立医院为患者提供免费的服务。
      4.澳洲政府采用购买服务的方式给全科诊所提供资金。
      5.澳洲有完善的医疗保障体系,其中私人保险充当了重要角色。
      6.澳洲的全科医师培训采取精英教育理念,所有全科医师水平较齐同。
      7.澳洲的全科医师培训和医疗体系监管中,学会发挥了主导作用。
      8.澳洲的医保由医疗系统统一管理,以保障高效运行,减少部门间的推诿。
      9.澳洲之行严格的社区首诊制度,对于减少医保费用支出、缓解大医院就医压力、方便群众就医起到了关键性的作用。
      10.澳洲全科诊所执行医药分家的做法。
      11.澳洲全科诊所不进行大规模建档和上门服务。
      12.所有澳洲医生均需要参加职业保险。
      13.澳洲医患关系较和谐,与完善的医疗保障系统、高水平的全科医生队伍、诊所盈利模式、医生薪酬制度、医药分家制度等因素相关。
借鉴与体会:
      1、全科医学在我国的发展需要领导层面的全方位高度重视,即“重规划,强学会,建标准”,需要对全科医学进行顶层设计与规划,加强全科医学相关学会(协会)的建设,建立全科医师及全科医师师资的准入标准及考核机制,并取得相应的经费支持,切实提升全科医师的社会地位及福利待遇。
      2、全科医学的教育培训中心应充分考虑地区发展与全科学员的需求,优化培训模式,大力培养合格的全科医师。
      3、承担全科医师培训任务的综合性医院,需设立全科医学科,保证专门部门固定人员进行培训管理。
      4、加强社区带教,尤其是农村地区的全科医师培训工作,需在政策及经济的双重激励下,鼓励发展农村全科医学。
      5、重视社区全科团队建设,加强社区护理队伍的培养,积极配合全科医师为城乡居民提供综合性连续性人性化的全人全程服务。
      6、在全科医师培训及师资培训过程中,需强调“以人为中心”的全科服务理念,重视医患沟通,在注重病人安全的同时,也应关注医生安全。

信息来源:省卫生厅国合处